オンライン面会について

オンライン面会申込みフォーム

すべての項目についてご入力ください。（入院病棟はご存知の場合）

「seirei-hospital.org」からのメールが受信できるよう設定をご確認ください。

患者様氏名

患者様生年月日

入院病棟

ご家族氏名

ご家族の電話番号

ご家族のメールアドレス

連絡事項等